【护理纪录特点】

1做好护理纪录

整体护理方式中护理纪录接纳方式，，，，，
，即问题(Problem)+步伐(Interventions)+效果(Object)。；；；；
；；だ砑吐荚颍孩僖曰だ沓绦蛭蚣；；；；
；；②反映护理的全历程及动态转变；；；；
；；③内容详细、真实、实时、完整、连贯。。

2评价护理目的

（1）目的实现的水平①达标；；；；
；；②基本达标；；；；
；；⑧未达标。。

（2）评价护理妄想①网络的资料是否准确；；；；
；；②护理诊断或护理问题是否准确；；；；
；；③护理步伐是否适当，，，，，
，执行是否有用；；；；
；；④病人是否乐于接受、起劲配合；；；；
；；⑤病情是否有所改变或泛起新问题。。

（3）评价的效果①继续。。问题未解决，，，，，
，步伐相宜，，，，，
，则继续执行；；；；
；；②修订。。诊断依然保存，，，，，
，须修订护理预期目的和步伐；；；；
；；③阻止。。问题已解决，，，，，
，目的、步伐均阻止；；；；
；；④扫除或确定。。对可能性问题，，，，，
，举行扫除或确定。。

（4）评价的方式①自我评价(主观评价)。。分管护士自己对自己执行护理程序的情形举行的评价；；；；
；；②客观评价。；；；；
；；な砍ざ曰な恐葱谢だ沓绦虻钠兰。。

3病情纪录主要性

对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人，，，，，
，举行详尽的视察，，，，，
，做详细的病情纪录，，，，，
，这在整个治疗历程中，，，，，
，占有极其主要的职位。。由于护士每时每刻都守护在病人床旁，，，，，
，详细、实时地纪录病情、用药及治疗情形，，，，，
，因此这是很主要的治疗参考资料。。以往只注重烧伤专科疾病，，，，，
，忽视整体评估，，，，，
，个体护理步伐缺乏效果评价。。

【护理纪录要领】

1护理纪录要求

（1）一般烧伤护理纪录要求①内容真实、详细、眉栏项目齐全；；；；
；；②语言简明简要、准确；；；；
；；③誊写清晰、不随意涂改，，，，，
，纪录收支量标准统一；；；；
；；②首次护理纪录应于当班完成，，，，，
，出院时有小结。。

（2）一般烧伤患者新入院时应纪录入院时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，，，，，
，主要治疗原则、处理情形、护理级别、饮食。。

（3）护理级别纪录次数要求特殊护理病人设特护单随时纪录；；；；
；；Ⅰ级护理病人1～2小时纪录一次；；；；
；；Ⅱ级护理病人3～4小时纪录一次；；；；
；；Ⅲ级护理病人12～24小时纪录一次。。如遇病情转变或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时纪录。。注重评估时响应时间栏内应纪录生命体征。。

（4）危重烧伤病人严密视察并纪录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后爆发的转变等等。。要准确纪录每一单位时间内的病情动态转变，，，，，
，时间详细到分钟，，，，，
，纪录内容包括病人主诉、症状、体征、处治步伐和效果，，，，，
，以及特殊检查、治疗，，，，，
，护理步伐等。。一般来讲，，，，，
，危重烧伤护理纪录除纪录病情、心理状态、头脑活动、食欲、巨细便、创面转变外，，，，，
，还要纪录治疗及种种磨练的效果。。

（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要纪录。。

2护理步伐及效果评价

原则上是有护理步伐就得有用果评价。。

（1）护理步伐就是护士凭证烧伤护理通例要求，，，，，
，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦，，，，，
，资助烧伤疾病恢复的有用步伐。。例如准时涂MEBO、翻身，，，，，
，推拿受压皮肤，，，，，
，预防褥疮爆发。。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。。头高位有利于病人脑水肿恢复（一般病人）15°～30°。。平卧位适用于重症烧伤或昏厥病人。。下肢烧伤抬高30°～40°等。。发热病人物理降温均属于护理步伐。。

（2）收支液量纪录正凡人天天液体摄入量与倾轧量坚持动态平衡。。当大面积烧伤休克，，，，，
，合并有心脏、肾脏、肝功效不全等，，，，，
，需纪录病人昼夜摄入和倾轧液量，，，，，
，使之成为相识病情、协助诊断、决议治疗方案的主要依据。。因此护士必需实时准确地做好这项事情。。

（3）纪录内容与要求①逐日摄入量包括逐日饮水量、输液量、输血量，，，，，
，纪录要准确，，，，，
，病人饮水容器应牢靠，，，，，
，并测定容量。。固体食物应纪录其单位数目，，，，，
，如馒头两个，，，，，
，米饭一碗50g等；；；；
；；②逐日倾轧量包括粪便和尿量。。对尿失禁的病人，，，，，
，应给予接尿步伐或留置尿管；；；；
；；能自行排尿者，，，，，
，可纪录每次尿量，，，，，
，24小时计总量。。别的对其他倾轧液，，，，，
，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗透液、创面液化物及创面引流液等，，，，，
，也应作为倾轧量加以丈量和纪录。。

（4）纪录要领严酷凭证医嘱执行。。要领有三种：①一般情形下，，，，，
，夜班护士按划准时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；；；；
；；②大面积烧伤渗透期 48小时内每8小时总结1次收支量，，，，，
，其中包括输入的晶体、胶体及水分和倾轧的尿量、创面引流量、吐逆量、大便量、胃肠减压排液量等；；；；
；；③大面积烧伤渗透期48小时后，，，，，
，逐日总结收支量两次，，，，，
，一次为早7点至晚7点的12小时，，，，，
，另一次为早7点至越日早7点的24小时；；；；
；；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的盘算要领，，，，，
，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液，，，，，
，而其等渗液的浓度为125%，，，，，
，因此，，，，，
，在总结盘算晶、胶、水量时，，，，，
，不可按5%的浓度盘算碳酸氢钠的量，，，，，
，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。。

（5）护理纪录单保存的问题①病情纪录太简朴，，，，，
，只有烧伤主诉，，，，，
，无症状，，，，，
，无体征等，，，，，
，自动询问病人太少；；；；
；；②护士对主观与客观判断有混淆。。若是病人是主观感受，，，，，
，必需注明“患者主诉……”。。例如，，，，，
，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录，，，，，
，护士只形貌创面疼痛，，，，，
，无水平，，，，，
，并且不加评估；；；；
；；③液化期创面引流物几多未形貌；；；；
；；④收支量纪录禁绝确，，，，，
，只纪录输液量，，，，，
，未纪录饮食量；；；；
；；⑤病情纪录不真实，，，，，
，统一疾病病人，，，，，
，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。。有病情转变时，，，，，
，用药处理找不到与诊断有关的内容。。

【注重事项】

有针对性地纪录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情形。。

纪录病情转变症状、体征。。此项纪录体现与护理有关的身体评估内容。。例如：烧伤合并心功效不全病人，，，，，
，医生查体重点是心脏和肺，，，，，
，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；；；；
；；而护士要视察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等，，，，，
，用以视察病情是否转归。。

纪录化验检查的阳性效果，，，，，
，以便视察病情。。不要求写主观剖析内容。。

护理操作的内容应纪录操作时间，，，，，
，要害的方法等。。

暂时给药应纪录药名、剂量、服药后病人反映，，，，，
，从而能体现护理程序的连贯性。。

病人有症状时医生未给予处理意见，，，，，
，嘱“视察”，，，，，
，视察同样也是医嘱，，，，，
，要纪录医生的全名嘱视察的内容。。

记你所做的事、做你所写的，，，，，
，没有做的不可纪录。。纪录的内容，，，，，
，可作为执法依据来举证，，，，，
，以；；；；
；；せな康恼比ㄒ。。